تأثير المنافع الجديدة على الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي

منذ اول صدور لنظام التأمين الصحي التعاوني عام 1420هـ، دأبت الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني على ان تقوم كل ثلاث سنوات بدراسة إضافة بعض المنافع والتحسينات على التغطية التأمينية الصحية للمستفيدين ، والهدف من ذلك أولا هو تحسين الرعاية الصحية وتكاملها في ظل الظروف المتغيرة للحالة الصحية للمستفيدين والحالة الاقتصادية، والهدف الاخر ان إضافة هذه المنافع قد تكون سبباً في تجنب العديد من المخاطر الصحية وخصوصاً الامراض المزمنة.

أخر المنافع الإضافية التي تم إدراجها في الوثيقة الجديدة والتي سيتم تطبيقها اعتباراً من 1/7/2018م، معالجة أمراض الأسنان واللثة شاملة تكاليف تنظيف الأسنان لمرة واحدة خلال فترة الوثيقة، التحصين ضد فيروس الالتهاب التنفسي المخلوي (RSV)  للأطفال، تغطية برنامج الفحص المبكر للإعاقة السمعية، برنامج تشوهات القلب الخلقية الحرجة لجميع المواليد، وكذلك تغطية عمليات جراحة معالجة السمنة المفرطة عن طريق عمليات تكميم المعدة فقط (Sleeve) في حال تجاوز كتلة الجسم 45 (BMI) ،علاج الحالات النفسية الحادة وغير الحادة، الحالات المرضية التي تحتاج لعزل بالمستشفى ، معالجة الصدفية، تكاليف حليب الأطفال الرضع المحتاجين إليه طبياً حتى عمر 24 شهرا.

قد يعتقد الكثير من المستفيدون (المؤمن لهم) ان شركات التأمين ستزيد اسعارها تناسباً مع عمق التغطية التأمينية والمخاطر. ولكن يجب ان نتفهم اولا ان هذه الإضافات بمثابة برنامج وقاية للعديد من الامراض المزمنة، فالأمراض مثل الضغط والسكري والجلطات القلبية والكوليسترول والمفاصل مرتبطة بالسمنة، وتكميم المعدة سيساعد على تقليل هذه الامراض مستقبلاً. كما ان التدخلات المبكرة لتغطية امراض القلب الخلقية للمواليد والفحص المبكر للإعاقة السمعية سيساعد في الوقاية من هذه الامراض بمرحلة مبكرة يجنب المستفيدين الاصابة بها ومراجعة المستشفيات، مما يوفر على شركات التأمين تكاليف المطالبات الطبية الباهظة والتي نراها في تزايد مستمر من مقدمي الخدمة الطبية كل سنه.
 
شركات التأمين يجب ان تكون شفافة مع العملاء عند تطبيق الوثيقة الجديد من خلال مبدأ منتهي حسن النية والذي يلزمها أن تطلع المؤمن لهم بجميع البيانات والمعلومات الصحيحة المتعلقة بتسعير هذه المنافع بكل عدل وإنصاف. اذا انه لا يمكن لشركات التأمين زيادة الاسعار في حال لم تكن الأخطار مغطاة خصوصاً للوثائق التي لا يكون فيها عدد من المستفيدين الاطفال او ان البيانات التاريخية لا تشمل حالات من ضمن الإضافات الجديدة . ولهذا يجب ان ان تطبق المعايير الإكتتابية للتسعير طبقاً لكل حالة ، استناداً لعدد المستفيدين وتصنيفهم وأعمارهم وحالتهم الصحية. اضف لذلك ان شركات التأمين يجب عن تزود الخبير الإكتواري بكل البيانات اللازمة للتنبؤ بالحالات والاخطارالتي يمكن تغطيتها وتحديد السعر المناسب لكل حالة.

النتائج الإيجابية لهذه المنافع قد لا تظهر خلال نهاية السنة الاولى في القوائم المالية لشركات التأمين وانما ستظهر على مدى ثلاث سنوات قادمة، وهذا سيتضح في انخفاض معدل بعض الامراض التي تم تجنبها والعمل على الوقاية منها. كما ان معدل زيارات العيادات الخارجية سينخفض تدريجيا ويقلل استنزاف الموارد المالية والبشرية الطبية. وهذه تحتاج لعمل دراسة علمية وميدانية للتحقق من النتائج وبناء قرارات اخرى لتحسين التغطية التأمينية، وهذا يمكن في تبني جمع البيانات والمعلومات من أنظمة شركات التأمين بنظام موحد قادر على التحليل والتقييم وتقديم دراسة متكاملة