التأمين الطبي والمسؤولية المهنية (1)

يرتبط التأمين بالمسؤولية؛ إذ التأمين أساساً هو ضمان في تحمّل تكاليف أخطاء مسؤول تجاه آخر، أياً كان سائقاً أو مديراً أو طبيباً أو محامياً أو عاملاً أو حِرَفياً أو ناقلاً أو أو مالكاً لعقار أو لغير عقار. فتنوع التأمين جاء تبعاً لتنوع طالبه. وتأمين المسؤولية المهنية هو ضمن أنواع التأمين، فالفرد حين يقدم خدمات مهنية لآخر يصبح مسؤولاً عن أي ضرر يلحق بالغير. لذا جاءت فكرة حماية المهني من أعمال مهنته حتى لا يتعرض إلى خسارة. والغرض من التأمين ضد المسؤولية هو الحد من خطر الخسارة الاقتصادية بين أعضاء المجموعة الذين يشتركون في مخاطر مشتركة، فالطبيب – مثلاً – لا يُمكنه ادخار ملبغ لتغطية أي خطأ يقع فيه، إذ ربما خطأ واحد يكلفه مدخراته. واتحاد مجموعة مهنيين يخفف من المبلغ المدخر على كل شخص وفي نفس الوقت يغطي تكلفة الخطأ أو الإهمال ولو تكرر. هل هذا فقط هو غرض التأمين، أي تقليل الخسارة؟ بالطبع، لا، فالراحة النفسية التي يجدها صاحب المهنة عند أداء عمله تستحق دفع مقابل لها. فشعوره بالأمان وتفرغه لعمله وحماية سمعته المهنية واطمئنانه على دخله، كل ذلك يؤيد فكرة التأمين خاصة إذا كان القسط التأميني معقولاً. وبالتالي فالتأمين ضد المسؤولية خيار جيد وحل ذكي. 

والإنسان العادي يتعرض للمرض ويحتاج إلى علاج، لكنه قد لا يستطيع في كل مرة أن يدفع تكلفة العلاج عن نفسه أو عن فرد من عائلته، وخيار التأمين الطبي بالنسبة إليه مع قسط شهري أو سنوي أفضل من أن يضطر إلى دفع مبالغ باهظة في وقت واحد لعلاج نفسه أو ولده. 

يهمنا في هذا المقال ومقالات لاحقة الحديث عن التأمين الطبي، من جهة العقد وشروط التغطية، وما يترتب على التأمين، وطرق الاحتيال التي قد تُتخذ سواء من المريض أو الممارس الصحي أو مركز الرعاية الطبية. 

بالنسبة لعقد التأمين وشروطه، فهو وإن كانت أركان أي عقد وشروطه العامة يجب أن تتوفر فيه، إلا أنه يتميز عن غيره من العقود بالتزامات خاصة على الطرف المؤمن له. وقد يؤدي عدم الامتثال لها إلى إلغاء العقد، ورفض دفع المطالبة. وبشكل مجمل، تحتوي وثيقة التأمين على الشروط التالية:

1. الإفصاح عن المعلومات الخاصة: عقد التأمين – على خلاف المستقر لدى العقود الأخرى- يُطلب فيه من المؤمن له أن يفصح عن معلوماته الخاصة وحالته الصحية والاجتماعية والسكنية والوظيفية ونحوها. إذ يساعد هذا على اتخاذ قرار الموافقة على التأمين أو عدمه. وكتمان المعلومات أو عدم دقتها قد يتسبب في إلغاء العقد. وهذا الإفصاح ينطبق أيضاً على شركة التأمين بأن تقدم معلومات صحيحة ومفصلة عن منتجها والتزامات الشركة تجاهه وما يترتب على المنتج ونحو ذلك؛ حتى يكون العميل قادراً على اتخاذ قرار صائب. ويسمى هذا الشرط بمبدأ حسن النية الذي يلعب دوراً رئيسياً وهاماً. فالتعقيدات المتزايدة لأنظمة الرعاية الصحية والأمراض والاختبارات المعملية وتكلفة الخدمات تتطلب الحصول على معلومات صحيحة من المؤمن له. 

على سبيل المثال، شخص يبلغ من العمر 40 عاماً، أُصيب بمرض السكري ويعمل في وظيفة أو لا يعمل، اقترح عليه أحد أصدقائه شراء وثيقة تأمين لتغطية فواتير الرعاية الصحية. فذهب إلى شركة تأمين وكتب معلوماته في النموذج المخصص، وأجاب على الأسئلة المعدّة سلفاً، وحين وصل إلى سؤال: “هل أنت تعاني من أي مرض أو ضعف جسدي”؟ لم يُفصح عن إصابته بمرض السكري حيث كان ثمة خياران، تجاهل خيار “نعم” وحدد خيار “لا”. فهذا يعدّ هذا انتهاكاً واضحاً لمبدأ حسن النية، وخطأ في تزويد الشركة بمعلومة غير صحيحة، مما يضر بتسوية مطالبته بل ويجعل العقد لاغياً.

لكن لنفترض أن السؤال: “هل أنت مصاب بمرض السكري؟”، أجاب عليه – المؤمن له- بإجابة غير مفصلة بل غير واضحة، حيث وضع علامة شرطة، فقبلت شركة التأمين ذلك بإصدارها وثيقة التأمين. في مثل هذه الحالة، إذا قُدمت مطالبة، فلا يمكن لشركة التأمين – لاحقاً – إلقاء اللوم على المؤمن له لعدم تقديم معلومات مفصلة. وقد يُعطي المريض إجابة أخرى مثل: آمل سؤال المركز الصحي الفلاني فالملف لديهم. فمثل هذه الإجابة قد تُخرج المريض من المسؤولية ويلقي بالتبعة على الشركة إذا هي قبلت ذلك. 

1. إشعار الحدوث: فحين يُصاب المؤمن له بإصابة يشملها تغطية التأمين، فعليه إخطار شركة التأمين على الفور. وقد يكون شكل الإشعار شفهياً أو كتابياً وفقاً لما هو محدد في البوليصة. 
2. إشعار المطالبة: إذا علم طبيب – مؤمن له – عن إقامة مطالبة أو دعوى ضده بسبب عمله، فعليه إشعار شركة التأمين؛ لتتحقق من وقائع القضية حسب المتفق عليه. والوثيقة ستحدد الأوراق المطلوب إرسالها إلى الشركة. وقد يؤدي عدم إبلاغ الشركة بذلك إلى فسخ العقد، مما يخولها رفض التغطية. وقد لا يمكن الاحتجاج بأن شركة التأمين لم تتضرر بأي حال من الأحوال من الإخطار المتأخر؛ إذ مجرد عدم وفاء المؤمن له بالتزاماته بموجب البوليصة يعطي الشركة سبباً معقولاً في عدم الالتزام. بيدَ أن للمؤمن الطعن في هذا الرفض محتجاً بأن تنصل الشركة من التزامها بحجة تأخر الإشعار تبرير غير كاف لعدم تضررها من ذلك. والمحكمة (لجان الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية) لها سلطة تحديد مدى معقولية موقف شركة التأمين.
3. تأمين آخر: إذا كان لدى المؤمن له وثيقة تأمين ذات صلة مع شركة تأمين أخرى أو شركات، فعليه إخطار كل شركة حتى تتمكن كل منها من دفع المبلغ المناسب إذا كانت بوليصة التأمين تُحدد ذلك وتنص عليه. 
4. الإلغاء: يحدد بند الإلغاء الشروط والإجراءات اللازمة للمؤمن له أو شركة التأمين لإلغاء الوثيقة. وعادة ما يُنص على إشعار كتابي، فعدم وفاء أي طرف بشروط الوثيقة يجعل للمتضرر الحق في إلغاء الوثيقة.  

ختاماً، تلك بعض ما يميّز عقد التأمين عن غيره، ونتناول في مقالات تالية الآثار المترتبة على بوليصة التأمين، وطرق الاحتيال.