الضمان الصحي يعتمد توحيد نماذج الإفصاح لدى شركات التأمين

أصدر مجلس الضمان الصحي التعاوني النموذج الموحد للإفصاح لدى شركات التأمين و الذي يهدف إلى تعزيز إجراءات حماية حقوق المؤمن لهم من خلال الحد من رفض شركات التأمين الموافقة على التغطية العلاجية، و المساهمة في تحديد سعر عادل و غير مبالغ فيه لوثيقة التأمين بناء على دراسة الخبير الإكتواري وفقاً للمخاطر الصحية المحتملة.
من جانبه قال الأمين العام للمجلس محمد بن سليمان الحسين ان المجلس ومن خلال أدائه لمهامه الرقابية والإشرافية على قطاع التأمين الصحي لاحظ وجود إختلاف في نموذج الإفصاح الطبي بالحالة الصحية للمؤمن له ما بين شركات التأمين الصحي، بل إن بعضها لديها أكثر من نموذج إفصاح طبي و التي تتضمن بعض الأمراض المزمنة مثل الضغط و داء السكري , وهذا لا يتناسب إطلاقاً مع اشتراطات وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة, كما تم رصد قيام بعض شركات التأمين الصحي بطلب نموذج إفصاح طبي جماعي و بإسم المنشأة و تعبئته من قبل صاحب العمل دون الرجوع للمؤمن له، مما يؤدي وأدى إلى رفض شركة التأمين تغطية الحالة الصحية للمؤمن لهم بحجة عدم الإفصاح عن حالة المؤمن له.
ولفت الحسين إلى أن الأمانة العامة قامت بتشكيل فريق من الجهات ذات الإختصاص من داخل الأمانة و خارجها لدراسة هذه الظاهرة للخروج بنموذج إفصاح طبي فردي موحد يعبأ من قبل كل مؤمن له في حال طلبت الشركة معلومات عن الحالة الصحية، موضحاً بأن نموذج الإفصاح يتضمن الأمراض الجوهرية فقط مثل الأورام الحميدة – السرطان – أمراض المناعة الذاتية أو التصلب – أمراض القلب – الفشل الكلوي – الإلتهاب الكبدي الوبائي الفيروسي والتي لها تأثير مباشر في عملية إحتساب قيمة القسط التأميني، مبيناً أن الهدف من إقرار هذا النموذج في المقام الأول هو مصلحة المؤمن له شريطة قيامه بتعبئة النموذج بنفسه بشكل واضح وصحيح من أجل الحصول على رعاية صحية تلبي احتياجاته وتتماشى مع منافع واشتراطات وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة.
مؤكداً أن شركات التأمين ملزمة بالتغطية التأمينية وفقاً للمنافع الصحية والأساسية المدرجة في الوثيقة الموحدة والتي تقدم حزمة من المنافع الضرورية واللازمة لخدمات الرعاية الصحية و بحد اقصى 500 الف ريال كحد اقصى لكل مستفيد عن سنة الوثيقة من بينها ( الكشف الطبي، والعلاج في العيادات، والأدوية، الإجراءات الوقائية كالتطعيمات، ورعاية الأمومة، والطفولة، إضافة إلى الفحوصات المخبرية والشعاعية التي تتطلبها الحالة، والإقامة والعلاج في المستشفيات بما في ذلك الولادة والعمليات الجراحية، وكذلك معالجة أمراض الأسنان واللثة، ما عدا التقويم والأطقم الصناعية).
و دعا الحسين جميع المؤمن لهم إلى الإستفادة من قنوات الإتصال الخاصة بأمانة المجلس للرد على كافة الإستفسارات المتعلقة بنظام الضمان الصحي التعاوني و اللائحة التنفيذية والوثيقة الموحدة بالإضافة إلى تلقي الملاحظات و الشكاوي وذلك من خلال مركز الاتصال الموحد رقم 920001177 و البوابة الإلكترونية www.cchi.gov.sa إضافة إلى الهاتف الثابت رقم: 2021300/011 وكذلك منصات التواصل الإجتماعي على تويتر – فيس بوك – لنكد إن على العنوان cchiksa